Artigo produzido por Deborah Samara da Cruz Gondim e Giovana Maranezi Sipan.
Em recente julgado, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que os planos de saúde não são obrigados a fornecerem medicamentos à base de canabidiol quando destinados ao uso domiciliar e que não constem no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
Com a negativa do plano de saúde em fornecer o medicamento à base de canabidiol que não consta no rol da ANS, a tutora da beneficiária diagnosticada com transtorno do espectro autista (TEA) ingressou no Judiciário objetivando a cobertura pretendida em ambiente domiciliar, além do recebimento de indenização a título de dano moral.
Na primeira e segunda instância, a beneficiária obteve. Entretanto, em recurso especial, a operadora obteve a reforma do entendimento, tendo o STJ reconhecido a licitude da negativa de cobertura pretendida pela beneficiária.
A decisão bem interpretou e aplicou a Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde, e que estabelece que a cobertura de medicamentos é obrigatória, ainda que de uso domiciliar, quando for administrada durante a internação domiciliar substitutiva da hospitalar, nos termos o art. 12, II, d, da Lei 9.656/1998, e o art. 13 da Resolução ANS 465/2021.
Portanto, como regra geral, os medicamentos de uso domiciliar que não estejam relacionados à assistência prestada em regime de internação hospitalar não fazem parte da cobertura obrigatória dos planos de saúde.
Soma-se a isso o parágrafo 13º, do artigo 10, prevê que, quando um tratamento ou procedimento não estiver listado no rol da ANS, pode haver cobertura desde que atendidos determinados requisitos, como a existência de recomendação favorável da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (CONITEC) no Sistema Único de Saúde (SUS).
Entretanto, conforme destacou a relatora do caso, ministra Nancy Andrighi, “a intenção do legislador, desde a redação originária da Lei 9.656/1998, é a de excluir medicamentos de uso domiciliar da cobertura obrigatória imposta às operadoras de planos de saúde”. Em sua avaliação, é por este motivo que poucas exceções podem ser acrescidas à Lei e ao rol da ANS.
No que tange ao canabidiol, o STJ já reconheceu, em outros julgados, a possibilidade de cobertura de medicamentos. Todavia, essa nova decisão reforça que as circunstâncias concretas de prescrição e administração do medicamento é determinante para que seja possível exigir eventual cobertura por planos de saúde. Vejamos:
• o medicamento à base de canabidiol deve ser utilizado em internação domiciliar substitutiva da hospitalar, nos termos da Lei nº 9.656/1998 e da Resolução ANS nº 465/2021.
• o tratamento deve ser supervisionado por profissional de saúde habilitado, ainda que em ambiente domiciliar.
Na prática, o julgamento traz mais segurança jurídica às operadoras e clareza aos consumidores: planos de saúde podem negar, de forma legítima, o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar à base de canabidiol, quando não cumpridos os requisitos legais e administrativos sobre a temática.
Trata-se de uma decisão relevante porque delimita os contornos da cobertura obrigatória, preservando o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de saúde suplementar e, ao mesmo tempo, resguardando exceções importantes já previstas em lei e no rol da ANS.
Fonte: Informativo nº 855 do STJ em 01/07/2025. Processo sob sigilo judicial.
