Terapia ABA, prescrição médica e a judicialização da saúde: reflexos nas demandas contra planos de saúde
Artigo produzido por Diogo Ribeiro
O aumento das discussões judiciais sobre a Terapia ABA
Nos últimos anos, tornou-se cada vez mais comum encontrar no Judiciário ações relacionadas à cobertura da chamada Terapia ABA (Applied Behavior Analysis), especialmente em casos que envolvem pacientes diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
A Análise do Comportamento Aplicada é um método terapêutico baseado em princípios da psicologia comportamental e voltado ao desenvolvimento de habilidades cognitivas, sociais e comportamentais. Por isso, é frequentemente indicada por médicos especialistas como parte essencial do tratamento de pessoas com autismo, geralmente dentro de um acompanhamento multidisciplinar.
Apesar do reconhecimento crescente da eficácia do método, muitas famílias ainda se deparam com negativas de cobertura por parte dos planos de saúde. Diante dessa situação, a alternativa encontrada acaba sendo recorrer ao Poder Judiciário para garantir o acesso ao tratamento indicado.
Esse movimento tem ampliado significativamente o número de demandas envolvendo saúde suplementar. Mais do que uma discussão sobre cláusulas contratuais, muitas dessas ações refletem a preocupação de famílias que buscam assegurar a continuidade de um tratamento considerado essencial para o desenvolvimento do paciente.
O papel da prescrição médica
Um dos pontos centrais dessas discussões diz respeito à prescrição médica.
No sistema de saúde, cabe ao médico assistente avaliar o quadro clínico do paciente e indicar o tratamento mais adequado. Trata-se de uma decisão técnica, construída a partir do acompanhamento do paciente, de seu histórico clínico e das evidências científicas disponíveis.
Por essa razão, os tribunais têm entendido que a operadora do plano de saúde não pode substituir o critério médico na definição do tratamento. Quando existe indicação médica clara e fundamentada, a negativa baseada apenas em regras internas ou em interpretações restritivas do contrato costuma ser vista com cautela pelo Judiciário.
No fundo, o que se discute nesses casos é até que ponto a lógica administrativa das operadoras pode interferir em uma decisão que, originalmente, pertence ao campo da medicina.
A relevância da evidência científica
Outro argumento frequentemente apresentado pelas operadoras está relacionado à ausência de previsão expressa da Terapia ABA no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
No entanto, a Terapia ABA possui amplo reconhecimento científico e é considerada por muitos especialistas uma das abordagens mais eficazes no tratamento de pessoas com Transtorno do Espectro Autista. Diversos estudos demonstram que intervenções estruturadas podem contribuir de forma significativa para o desenvolvimento da comunicação, da autonomia e das habilidades sociais.
Diante disso, o debate jurídico tem caminhado para uma análise mais cuidadosa dessas situações. Quando existe respaldo científico e indicação médica, muitos tribunais entendem que a discussão sobre cobertura não pode se limitar apenas a uma leitura rígida das normas regulatórias.
A posição do Poder Judiciário
Nas decisões mais recentes, observa-se que o Judiciário tem buscado olhar para essas situações de forma mais sensível, considerando não apenas as regras contratuais, mas também o impacto que a interrupção de um tratamento pode gerar na vida do paciente.
Quando há diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista e prescrição médica fundamentada, a negativa de cobertura da Terapia ABA tem sido frequentemente considerada abusiva, especialmente quando impede o acesso do paciente à terapia ou interrompe um acompanhamento já iniciado.
Essa preocupação com a continuidade do tratamento também aparece na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. No julgamento do Tema 1082, por exemplo, o Tribunal firmou entendimento de que, mesmo após a rescisão regular de um plano coletivo, a operadora deve garantir a continuidade dos cuidados assistenciais ao paciente que esteja em tratamento, até a efetiva alta médica.
Embora a tese trate especificamente da rescisão contratual, ela revela uma preocupação importante do Tribunal: evitar que pacientes em tratamento sejam surpreendidos por interrupções abruptas que possam colocar em risco sua saúde ou sua integridade física.
As discussões envolvendo a cobertura da Terapia ABA mostram como o Direito da Saúde tem lidado com desafios cada vez mais complexos. De um lado, estão famílias que buscam garantir acesso a tratamentos que podem fazer diferença real no desenvolvimento de pessoas com autismo. De outro, operadoras de saúde enfrentam a necessidade de administrar custos e cumprir regras regulatórias em um sistema cada vez mais judicializado.
Nesse contexto, a jurisprudência tem procurado construir um caminho de equilíbrio, valorizando a prescrição médica e a evidência científica sem ignorar a importância da regulação do setor.
Mais do que resolver conflitos individuais, essas decisões ajudam a definir parâmetros para que o sistema de saúde suplementar funcione de forma mais previsível, garantindo ao mesmo tempo segurança jurídica e acesso adequado ao tratamento.
O Siqueira Castro Advogados acompanha atentamente as discussões envolvendo Direito Médico e saúde suplementar, atuando na análise estratégica dessas demandas e na busca de soluções jurídicas eficientes para seus clientes.
EDcl nos EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RESP Nº 1889704 – SP
EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RESP Nº 1.889.704 – SP (2020/0207060-5)
